Направление на госпитализацию по форме 057/у-04: образец, скачать бланк word, pdf
Направление на госпитализацию по форме 057/у-04 необходимо для проведения плановой госпитализации пациента. Данный документ дает право лечь в больницу по страховому полису.
Как получить направление по форме 057/у-04
Чтобы получить направление по форме 057/у-04 необходимо посетить поликлинику по месту жительства или записаться дистанционно на портале Госуслуги.
Потребуются следующие документы:
- паспорт гражданина РФ (для детей до 14 лет свидетельство о рождении),
- полис ОМС,
- СНИЛС,
- документ о временной регистрации (если нет постоянной).
Врач проведет осмотр и проанализирует результаты лабораторных и диагностических исследований. После этого при наличии показаний оформляется направление по форме 057/у-04.
Выдать направление на госпитализацию может:
- семейный врач,
- терапевт или педиатр,
- профильный специалист.
Направления на госпитализацию выдается только по показаниям при предъявлении всего пакета документов.
Образец и бланки для скачивания
Образец заполнения формы 057/у-04:
Бланки для скачивания формы 057/у-04:
Структура формы № 057/у-04
Форма 057/у утверждена в настоящем виде приказом №255 Министерства здравоохранения от 22 ноября 2004 года. Она содержит в себе следующие поля:
- Название медицинского учреждения;
- Регистрационный номер больницы, как юридического лица;
- Полное название медицинского учреждения, куда отправляют пациента;
- Номер страхового полиса ОМС, ДМС (при наличии);
- Полное имя пациента, его дата рождения, место жительства, место работы и должность;
- Код диагноза по МКБ, обоснование направления;
- Должность, фамилия врача-специалиста, который отправляет больного.
Внизу подпись заведующего отделением или амбулаторией.
В конце врач пишет дату направления на госпитализацию и ставит собственную печать.
Читайте также: