Направление на госпитализацию по форме 057/у-04: образец, скачать бланк word, pdf

08.07.2021 Статья
Направление на госпитализацию по форме 057/у-04

Направление на госпитализацию по форме 057/у-04 необходимо для проведения плановой госпитализации пациента. Данный документ дает право лечь в больницу по страховому полису.

Как получить направление по форме 057/у-04

Чтобы получить направление по форме 057/у-04 необходимо посетить поликлинику по месту жительства или записаться дистанционно на портале Госуслуги.

Потребуются следующие документы:

  • паспорт гражданина РФ (для детей до 14 лет свидетельство о рождении),
  • полис ОМС,
  • СНИЛС,
  • документ о временной регистрации (если нет постоянной).

Врач проведет осмотр и проанализирует результаты лабораторных и диагностических исследований. После этого при наличии показаний оформляется направление по форме 057/у-04.

Выдать направление на госпитализацию может:

  • семейный врач,
  • терапевт или педиатр,
  • профильный специалист.

Направления на госпитализацию выдается только по показаниям при предъявлении всего пакета документов.

Образец и бланки для скачивания

Образец заполнения формы 057/у-04:

Бланки для скачивания формы 057/у-04:

Структура формы № 057/у-04

Форма 057/у утверждена в настоящем виде приказом №255 Министерства здравоохранения от 22 ноября 2004 года. Она содержит в себе следующие поля:

  • Название медицинского учреждения;
  • Регистрационный номер больницы, как юридического лица;
  • Полное название медицинского учреждения, куда отправляют пациента;
  • Номер страхового полиса ОМС, ДМС (при наличии);
  • Полное имя пациента, его дата рождения, место жительства, место работы и должность;
  • Код диагноза по МКБ, обоснование направления;
  • Должность, фамилия врача-специалиста, который отправляет больного.

Внизу подпись заведующего отделением или амбулаторией.

В конце врач пишет дату направления на госпитализацию и ставит собственную печать.

tel